Suivi de la scoliose chez l’adolescent et indications chirurgicales

Techno Therapy

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– Dr Damien DELGRANDE (Chirurgien orthopédiste)
– Dr Amaury GRANDJEAN (Chirurgien orthopédiste)
– Dr Philipe MOREEL (Chirurgien orthopédiste)

Suivi de la scoliose chez l'adolescent et indications chirurgicales

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Certaines scolioses sont secondaires et peuvent être dues à une malformation vertébrale congénitale (hémivertèbre), ou bien à une affection neuromusculaire (paralysie cérébrale, myopathie), à une maladie du tissu conjonctif (maladie de Marfan), à une dystrophie osseuse (Neurofibromatose de Recklinghausen) ou encore rentrer dans le cadre d’une maladie syndromique.

Scoliose idiopathique

Mais la plupart des scolioses n’ont pas de cause reconnue et sont dites idiopathiques. Ce terme cache en fait notre ignorance. Les hypothèses étiologiques permettent de penser que la scoliose idiopathique a une origine multifactorielle avec au premier plan le facteur génétique. 80% des scolioses idiopathiques surviennent chez les filles. La croissance joue un rôle majeur dans l’évolution de la scoliose.

C’est cette scoliose idiopathique qu’il convient de dépister, surveiller et traiter de façon pertinente. Ce n’est pas devant des douleurs que l’on sera amener à découvrir une scoliose mais plutôt devant un trouble morphologique constaté par la famille, par le médecin traitant ou le médecin scolaire.

Une asymétrie de la taille, le décollement d’une omoplate, la surélévation d’une épaule attirent l’attention. La gibbosité que l’on objective et mesure sur le patient penché en avant, signe la scoliose (fig. 1). Dés lors il faut faire réaliser un grand cliché radiographique du rachis, en entier, sur grande plaque, debout, de face et de profil et si possible une radiographie EOS qui diminue par 10 l’irradiation de ces enfants et adolescents. On mesurera l’angle de la courbure et des contre-courbures. On appréciera la rotation vertébrale (fig. 2). Les clichés couchés sont peu informatifs et inutilement irradiants. Il n’y a pas de place pour la radiographie systématique de dépistage, seul l’examen clinique répété permet de dépister une scoliose.

Risque évolutif

A ce stade, l’appréciation des repères de croissance est essentielle pour apprécier le risque évolutif : taille debout et assise du patient et de ses parents, signes de développement pubertaire, date des dernières règles, fermeture des cartilages en Y des cotyles, ossification radiologique des crêtes iliaques (Risser).

Prendre en charge une scoliose suppose d’en connaître l’évolution naturelle. L’évolution angulaire d’une scoliose se fait selon une courbe qui possède trois périodes distinctes (fig. 3). Dans la période de l’enfance, la pente de la droite est douce et la scoliose faiblement évolutive. A partir des premiers signes pubertaires, et jusqu’à la fin de la croissance, la pente est plus raide et la scoliose devient très évolutive (en moyenne 1 degré par mois). Après la fin de la croissance la scoliose n’est plus évolutive si l’angulation est inférieure à 35 ou 40°. Au delà de ces angulations, la scoliose de l’adulte continue à s’aggraver sournoisement de 1 degré par an.

Ceci constitue en fait un cadre général qui s’applique pendant la croissance aux scolioses évolutives. Mais toutes les scolioses ne sont pas évolutives (12% à 70% selon les auteurs). Certaines ne le sont pas mais le deviendront notamment lors de la croissance rachidienne pubertaire. Certaines sont dites malignes et ont une évolution beaucoup plus sévère. C’est là qu’interviennent les éléments pronostiques tels que la topographie de la courbure, l’âge de découverte et l’angulation de départ. Le pronostic est complètement différent pour une scoliose thoracique infantile de 30° chez un enfant de 4 ans et une courbure de même angulation, double majeure réputée plus stable, chez une adolescente de 14 ans déjà réglée et proche de sa fin de croissance.

Ainsi toute scoliose avérée, c’est-à dire avec une gibbosité et avec une angulation supérieure à 10° doit être surveillée tous les 6 mois par une radiographie EOS. Le traitement sera mis en route si la preuve évolutive est faite et si l’angle a dépassé 20°. Enfin, l’histoire de la scoliose à l’age adulte est marquée par les lombalgies avec radiculalgies pour les courbures lombaires et dorsolombaires, liées à l’arthrose et aux dislocations rotatoires. Ces instabilités vertébrales sont très invalidantes (fig. 4). Les scolioses dorsales importantes sont responsables d’une insuffisance respiratoire avec constitution d’un cœur pulmonaire chronique. La mortalité de la population porteuse de scolioses sévères est supérieure à la normale.

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