Réathlétisation du genou chez un patient présentant une rupture partielle du ligament croisé antérieur

Elise CASTAGNO

Masseur Kinésithérapeute

Le ligament croisé antérieur empêche l’avancée excessive du tibia sous le fémur, nommée « tiroir antérieur »

Physiopathologie :

Le ligament croisé antérieur empêche l’avancée excessive du tibia sous le fémur, nommée «  tiroir antérieur  »(flèche verte sur la vue de profil), et également la rotation interne exagérée du tibia (quand le pied se porte vers l’intérieur, genou fléchi).

Le test consistant à provoquer l’avancée «  excessive  » du tibia par rapport au fémur permet de déterminer l’atteinte du LCA; Il s’agit du test de LACHMAN, de valeur pour le diagnostic. Une entorse est donc une distension du ligament suite à une chute, un choc, aboutissant à un étirement forcé de celui-ci ; ce ligament n’étant pas élastique au-delà d’une certaine longueur, il ne « revient » pas totalement et reste plus ou moins « étiré ». Au delà d’une certaine limite, le ligament ne résiste plus : c’est la rupture, partielle (l’entorse est dite moyenne), ou totale (l’entorse est alors qualiée de grave).

La lésion du ligament croisé antérieur ne nécessite pas obligatoirement une opération !

En effet la stabilité rotatoire du genou peut être compensée par un renforcement musculaire spécifique. Il est important de prendre en compte le contexte professionnel et personnel du patient. En effet si le patient a des objectifs sportifs importants à court terme, moyen terme ou long terme on recommandera une chirurgie si besoin ou tout simplement si le patient a besoin d’un genou mobile et stable sur le long terme de par son activité professionnelle.

Les techniques de renforcement musculaire doivent, comme toujours, être précisément adaptées aux besoins du patient …Le kinésithérapeute pourra combiner travail en chaine cinétique ouverte, fermée, en insistant sur le renforcement des muscles ischios-jambiers, luttant activement contre le tiroir antérieur.

Le quadriceps sera également sollicité, en prenant la précaution de le faire travailler en même temps que les ischios-jambiers (co-contractions), an de compenser le tiroir antérieur induit par sa contraction isolée.

Il est ensuite indispensable de commencer rapidement la reprogrammation neuromotrice. En effet, dans les éléments entourant une articulation, se trouvent des « capteurs » (par exemple les mécanorécepteurs ligamentaires) qui nous « préviennent » inconsciemment des atteintes à notre équilibre ( inégalités du terrain, choc, etc …).Grâce à l’action de ces capteurs, nos muscles réagissent automatiquement et rétablissent notre équilibre. Après une entorse, ces « sentinelles » sont plus ou moins déconnectées et remplissent mal leur office; il faut donc les stimuler.

Etude de cas :

Mr P. Nicolas, 23 ans , électricien chauffagiste, a subi une rupture partielle du ligament croisé antérieur le 28/07/2018. Il travaille debout et accroupis sur une plage horaire de 9 à 10 heures ! Il pratique les arts martiaux, le judo, la course à pied, le cross training en loisirs. Il a déjà subi une entorse du ligament collatéral médial en 2012.

Lors du bilan initial le 14/11/2018, il n’y a pas d’œdème, pas de coloration cutanée, au niveau de la trophicité, nous avons pu établir le tableau suivant :

L’intensité de la douleur est de 2/10 lors d’efforts prolongés au travail ou lors de l’accroupissement et de mouvements en rotation de genou. Au niveau articulaire on note un léger tiroir antérieur, extension et flexion droite/gauche identique.

Au niveau musculaire, une hypoextensibilité du quadriceps avec un différentiel de 2 cm à gauche, rien à noter au niveau ischio-jambiers et triceps !

On peut ajouter à notre bilan musculaire un valgus dynamique, un décit dans le verrouillage du genou en appui unipodal.

Au niveau force musculaire, nous avons effectué les tests isocinétiques avec kinéo : voir tests pages suivantes

Protocole :

Notre prise en charge débute par un travail de verrouillage et de renforcement du genou :

-quadriceps en chaine ouverte et chaine fermée
-gain de force en co-contaction quadriceps-ischio-jambiers grâce au mode visqueux puis élastique de kinéo, travail en leg extension mais également en squat ! (voir graphique sur les pages suivantes et analyse de la progression sur 8 semaines) !
-Pressothérapie  : 40kg semaine 1 ( 09/11) , 60kg semaine  3 (03/12), 80semaines 5 (17/12) , 100kg semaine 8 ( 10/01).

Voici les tests de forces maximales concentrique équilibrée droite/gauche. Le premier test en haut à gauche a été réalisé le 09/11 nous notons un différentiel de 12% entre le genou gauche et droit avec une force développée de 19 kg pour le genou gauche. Le 2 ème test est réalisé le 10/12, nous notons un différentiel de 3 à 6 % avec une force développée entre 22 et 23.4 kg. Pour finir nous avons réalisé le test le 10/01 et nous notons un différentiel de 2% seulement avec une force développée à 31kg.

Voici les tests de forces maximales excentriques équilibrées, nous avons également réalisé ces tests le 10/11,10/12 et 10/01, nous notons un augmentation de la force excentrique en débutant de 9.7kg, 14.9kg à 23.8kg en seulement 8 semaines ! On note également sur le test isocinétique du 10/01 qu’il atteint sa force maximale à 30kg !

J’ai commencé les entrainements avec Kinéo le 10/11 en travaillant en leg extension, en squat mais également en pull avec un travail d’appui en contournant des plots placés au sol !

Nous avons pu débuter le mode visqueux en viscosité 3 sur le leg extension, avec une force développée de 15 à 20 kg et une vitesse de 0.56 à 0.69 m/s. 

En parallèle nous avons travaillé en mode élastique en squat :

  • charge de 5 à 10kg en concentrique et de 10 à 5 kg en excentrique
  • charge de 10 à 20 kg en concentrique puis 20 à 10kg en excentrique ( semaine 3)
  • charge de 20 à 40kg en concentrique puis 40 à 20 kg en excentrique ( semaine 5)
  • charge de 30 à 40 kg en concentrique puis 40 à 30 kg en excentrique ( semaine 8).

L’entrainement isotonique a débuté semaine 3 avec une charge de 10 kg, puis 15kg semaine 5 et 20kg semaine 8.

Lors du bilan transitoire de Mr P. Nicolas nous avons repris les mesures de trophicité du genou et établi le tableau suivant :

Grâce à kinéo, nous avons pu établir un protocole de 8 semaines de renforcement spécique quantitatif et qualitatif, le patient a retrouvé sa trophicité de genou, augmenté sa force maximale concentrique de 10 kg et sa force excentrique de 20 kg.

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