L’entorse scapho-lunaire, un diagnostic à ne pas oublier

Dr. TALEB Chihab

Chef de service
Chirurgie de la Main

Les entorses du poignet sont fréquentes et représentent environ dix pourcents de la traumatologie du membre supérieur.

Malgré tout elles restent peu et mal diagnostiquées. Leur traitement est souvent symptomatique avec une immobilisation antalgique, de la rééducation fonctionnelle voire de la cryothérapie. Lorsque le tableau clinique devient chronique une origine ligamentaire négligée est retrouvée dans 90 pourcents des cas. La lésion du ligament scapho-lunaire est souvent retrouvée.

Le ligament scapho-lunaire fait partie des ligaments intrinsèques du carpe, c’est-à-dire qu’il ne possède pas de fixation directe sur les métacarpiens, le radius ou encore l’ulna. Il se compose de 3 faisceaux (dorsal, intermédiaire et palmaire). Plus récemment a été décrite une attache complémentaire du ligament scapho-lunaire sur la capsule dorsale appelée DCSS(Dorsal Capsulo Scapholunate Septum). Cette attache semble être la zone de lésion débutante privilégiée des entorses du ligament scapho-lunaire. Le rôle du ligament scapho-lunaire est d’éviter la dissociation entre le scaphoïde et le semi lunaire. En effet, le scaphoïde maintient sa position entre le radius et la seconde rangée du carpe grâce au ligament scapho-lunaire. Une rupture du  ligament scapholunaire sépare progressivement mais inéluctablement le scaphoïde du semi-lunaire, il se produit alors une horizontalisation et une subluxation dorsale du scaphoïde. L’évolution finale sera l’usure précoce du cartilage articulaire avec l’apparition d’une arthrose radiocarpienne puis intracarpienne appelé SLAC (Scapho Lunate Advanced Collapse). Nous pourrions faire l’analogie du ligament scapho-lunaire et du ligament croisé du genou, leur but étant tous les deux une stabilité dynamique et statique et avec dans les deux cas une cicatrisation difficile voire impossible spontanément. 

Les signes en faveur d’une rupture du ligament scapho-lunaire sont cliniques et radiographiques. A l’examen clinique, on retrouve une impotence fonctionnelle avec une perte de force, une douleur à la mobilisation passive et active du poignet. Le test du ressaut selon Watson (ressaut douloureux du scaphoïde sur le bord dorsal du radius) conrme ce diagnostic. Sur les radiographies du poignet, on retrouve un écart pathologique entre le scaphoïde et le semi lunaire appelé diastasis sur les clichés de face et une bascule dorsale du semi lunaire sur les clichés de prol appelé DISI (Dorsal Intercalated Segment Instability). L’examen de référence reste le scanner injecté du poignet car il fait le diagnostic direct et permet d’évaluer l’ancienneté de la lésion (présence ou non de lésions cartilagineuses associées). 

Malheureusement les lésions dites franches avec diastasis et DISI sont en réalité souvent des lésions anciennes décompensées par un accident intercurrent révélateur. Ainsi, nous nous retrouvons face à un diagnostic de lésion ligamentaire ancienne et au pronostic souvent incertain. En effet, le tableau clinique le plus fréquemment retrouvé est silencieux et associe une douleur du poignet à sa face dorsale en regard du ligament, une perte de force progressive avec parfois une amélioration transitoire des douleurs et de la gêne après un traitement symptomatique mais une décompensation quelques semaines ou mois plus tard. Les radiographies ne montrent aucun signe direct de lésion. L’évolution naturelle se fera progressivement vers une déstabilisation du scaphoïde et du semi lunaire avec écartement des deux os et constitution d’une arthrose. Dans l’intervalle pourra apparaître une kyste dorsal douloureux. Le patient se présentera typiquement avec des douleurs chroniques, une perte de force et/ou un kyste dorsal douloureux et ceux malgré de nombreuses séances de physiothérapie infructueuses. Le scanner injecté ne montrera pas de rupture ligamentaire mais une détente du ligament scapho-lunaire à la manière d’une corde en continuité mais détendue. Un signe indirect au scanner sera la désinsertion des attaches capsulaires dorsales du ligament (DCSS).

Avec l’avènement de l’arthroscopie du poignet et des techniques de réparations ligamentaires arthroscopiques, la réinsertion capsulaire du ligament est devenue possible. De façon mini invasive par quelques orifices cutanés, il est devenu possible à la fois de diagnostiquer l’instabilité ligamentaire dynamique et de procéder à sa réparation par retente capsulaire (capsulodèse dorsale) ou une réinsertion ligamentaire à l’aide d’ancre miniaturisées. Les suites post opératoires sont une immobilisation d’un mois en détente de la réparation (30° d’extension dorsale) puis une rééducation fonctionnelle an d’assouplir le poignet. On compte en moyenne une durée de 3-4 mois en post opératoire pour obtenir une mobilité fonctionnelle et une stabilité du poignet.

Ces lésions longtemps laissées à une cicatrisation spontanée improbable et peu efficace peuvent désormais bénéficier d’un diagnostic et d’une traitement mini invasifs anatomiques. Néanmoins le diagnostic reste encore peu fréquent et souvent les lésions ne sont dépistées qu’au stade de rupture complète voire préarthrosique ou arthrosiques. A ces stades, la réparation ligamentaire est d’autant plus incertaine que la bascule du scaphoïde est irréductible et que le ligament scapho-lunaire ne peut plus cicatriser.

Ainsi il faut avoir à l’esprit cette lésion ligamentaire devant tout syndrome douloureux chronique du poignet post traumatique sans amélioration malgré une rééducation fonctionnelle et une immobilisation correcte. Une consultation spécialisée souvent complétée par un scanner injecté confirment le diagnostic et permettent une prise en charge précoce pour un résultat fonctionnel satisfaisant.

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