La reprogrammation neuromotrice dans le cadre d’une pubalgie

Stéphane Ladoucette, Kinésithérapeute et ostéopathe

Paul Dorochenko, Kinésithérapeute, ostéopathe et préparateur physique 

La pubalgie est une atteinte de la région inguino-pubienne que l’on retrouve assez fréquemment. Elle peut être complexe en termes de prise en charge de par son aspect multifactoriel et l’éventuelle présence d’une forme combinée. Afin de faciliter la rééducation de cette pathologie, le professionnel pourra intégrer la méthode Allyane lors de ses séances afin de faciliter et d’accélérer le processus. 

La pubalgie est une maladie de la région inguino-pubienne difficile à appréhender en raison de la complexité anatomique de cette région et d’un tableau clinique diversifié et multifactoriel qui rend sa prise en charge complexe où l’intégration de la reprogrammation neuromotrice par la méthode Allyane aura une place de choix dans le cadre de la rééducation. Son incidence selon Benazzo est de 2 à 5% pour tous les sports avec une prédisposition pour les sports collectifs ou activités physiques avec changements directionnels, accélérations, décélérations, actions répétitives à haute vitesse comme le football (12 à 16%), hockey, rugby, tennis, … (Minnich, AJSM, Sport hernia, V39,6,2011).  

La pubalgie : de quoi parle-t-on ? 

Que ce soit la classification de Brunet ou plus récemment, le consensus de Doha (2015), on parle bien d’une seule pathologie s’exprimant par un syndrome douloureux du carrefour pubien, lié à la pratique sportive intense, touchant essentiellement le couple os/tendon et regroupant de façon isolée ou combinée 4 formes cliniques : 

  •  l’ostéo-arthropathie pubienne qui touche l’articulation symphysaire mais aussi les branches osseuses adjacentes. 
  •  les douleurs du canal inguinal dénommées abusivement « sports hernia ». Ces souffrances comprennent les douleurs causées par des défauts de paroi sur la face postérieure et antérieure du canal inguinal mais aussi des douleurs secondaires à des compressions de rameaux nerveux et notamment du nerf ilio-inguinal. 
  •  les tendinopathies de l’insertion des grands droits. 
  •  les tendinopathies du corps et de l’insertion des adducteurs qui, elles également, peuvent se compliquer de syndrome canalaire (nerf obturateur). 

Toutes ces atteintes peuvent se combiner, il est donc important de bien identifier les structures en souffrance avant d’agir.  

Il est également important anatomiquement de considérer la zone comme un ensemble  

« lombipelvo-fémoral », mais aussi le corps dans son ensemble pour analyser les contraintes qui s’exercent dans cette zone. Moslet et al. Et Tak et al., observent chez des sportifs sains avec antécédents ou atteints de pubalgie, un déficit de la rotation interne de hanche, une raideur des chaînes postérieures, des adducteurs faibles et un déficit neuromusculaire du Core. Ce déficit neuromusculaire du Core est centré sur le transverse de l’abdomen qui s’active en synergie avec les pelvi-trochantériens (piriforme et obturateur interne). Cette synergie a un rôle déterminant sur la stabilité pelvienne qui, si elle présente un déficit, va affecter le freinage du mouvement et les changements multidirectionnels. On aura une modification du schème moteur et un retard d’activation du transverse de l’abdomen. C’est surtout à ce niveau que la reprogrammation neuromotrice peut modifier les sensations kinesthésiques du recrutement temporel du transverse de l’abdomen et la coactivation des pelvi-trochantériens.  

Muschaweck a décrit la paroi abdominale au niveau biomécanique comme une matrice de bandes de tensions qui s’attachent sur l’os pubien. La rétraction du rectus abdominus peut entrainer des contraintes sur la symphyse pubienne en direction du haut et en interne. 

Le contrôle de la flexion abduction rotation de la cuisse est important aussi et nécessite une coactivation entre la paroi abdominale, les fessiers et les ischiojambiers pour contrôler en permanence la bascule du bassin et la position du rachis lombaire. Comme l’avait bien expliqué l’auteur des chaînes musculaires, Léopold Busquet a été le premier à souligner que les forces de cisaillement, de compression et de torsion de la symphyse pubienne étaient à l’origine de lésions ostéopathiques sacrées ou sacro-iliaques, matrice d’une pubalgie sur un terrain prédisposé d’où l’importance d’un regard complet sur le patient au niveau postural avant d’agir et d’une correction ostéopathique, prémices de tout traitement.   

Christel, après avoir traité les phénomènes douloureux et les facteurs prédisposant (étirements psoas, fémoral antérieur, ischio-jambiers et surtout adducteurs et renforcement des spinaux, des adducteurs et muscles faibles de la sangle abdominale selon la méthode de Stannish, parlait déjà en 1993 de reprogrammation neuromotrice pour le verrouillage rachidien.  

Marc Bouvard et Paul Dorochenko proposent en 2004, un protocole de rééducation, le protocole de Pau-Toronto, basé essentiellement sur un renforcement des muscles du bassin en contrôle postural et respiratoire. 

Ce protocole, associé à une cryothérapie donne d’excellent résultats et sert de base de traitement dans de nombreux clubs de football professionnels mais il faut lui associer une reprogrammation neuromotrice statique et dynamique pour un gain de temps considérable dans le “return to play”.   

La méthode Allyane, accélérateur de rééducation 

La reprogrammation neuromotrice avec la méthode Allyane a alors toute sa place dans ce type de prise en charge. En effet, il existe beaucoup de facteurs de risque de la pubalgie pouvant être traités par cette démarche : 

  • Déséquilibre abducteurs/adducteurs de hanche 
  • Travail temporel du transverse de l’abdomen en coactivation des pelvi-trochantériens sur un temps expiratoire 
  • Travail de mobilité de hanche 
  • Modification de la posture si nécessaire (correction de l’antépulsion sur la ligne de gravité et de l’antéversion du bassin) 
  • Stabilité du bassin dans les courses, les freinages et les changements multidirectionnels 

La méthode est fondée sur les bases scientifiques de l’imagerie motrice et du rôle de la proprioception. Elle associe ainsi une forme innovante d’imagerie motrice à des sons de basse fréquence. 

Les sons de basse fréquence permettent de moduler l’activité cérébrale en augmentant la production d’ondes alpha. Celles-ci permettent une hypovigilance associée à une hyper-activation du contrôle moteur, assurant également un ancrage durable des modifications motrices créées par l’imagerie motrice. Les ondes alpha ont un rôle clé dans la filtration de l’information par les neurones car elles permettent de focaliser l’attention sur certaines activités au détriment du reste et donc d’améliorer la qualité de notre visualisation kinesthésique.   

Par exemple pour une faiblesse des adducteurs, on va travailler sur les sensations proprioceptives de la contraction excentrique telles que ressenties par le patient sur la zone atteinte en thérapie miroir, côté sain. Une fois ces sensations acquises par un travail préalable sur le membre sain, le sujet est allongé avec un casque émettant des sons de basses fréquences et grâce à une imagerie motrice orientée par le thérapeute, il déprogramme et reprogramme le recrutement musculaire de l’adducteur lésé. Les bienfaits sont immédiats et durables, ce qui permet de booster la rééducation et le travail de prévention.  

Les suites

Le programme de renforcement, en plus du protocole de Pau-Toronto, va s’orienter sur deux fronts, visant les muscles déficients que nous avons reprogrammé avec le procédé Allyane et une approche globale du mouvement, notamment les changements de direction. 

Un travail musculaire des muscles reprogrammés :  

Excentrique du quadriceps : Nordique Inverse, ceinturon russe, fentes, Step Down, élastique 

Excentrique des adducteurs : Exercices analytiques : Copenhague avec progression : levier court puis levier long, les slides avec progression : 4 pattes, debout, puis debout avec élastique, les exercices fonctionnels : avec poulie isoinertielle, avec progression : debout avec appui, pas-croisé avec rotation et enfin, activation du transverse de l’abdomen : décubitus dorsal et quadrupédie.  

Sur le terrain, travail global du mouvement : surcharge contrôlée du freinage durant les changements de direction.  

Cette partie de la reprogrammation neuromotrice Allyane s’effectue sur le terrain et se renforce par une préparation physique adaptée.  

Il est fréquent que l’adducteur lésé soit accompagné d’une faiblesse excentrique du quadriceps opposé. Durant l’avant dernier pas, la capacité excentrique de celui-ci est trop faible pour réduire suffisamment la vitesse. Le dernier pas qui va démarrer le changement de direction, se voit recevoir une charge trop élevée qui affecte l’adducteur et le surcharge. Nous allons donc travailler de façon globale sur le quadriceps que nous avons reprogrammé en excentrique en appliquant une surcharge contrôlée durant l’avant dernier pas, afin de diminuer la charge du pied d’appui qui va démarrer le changement de direction. L’amélioration de l’amorti de l’avant dernier pas va soulager notre adducteur sensible avec une meilleure répartition des charges. 

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