La question du retour au sport après plastie du LCA

Gregory VIGNE

Dr en sciences du sport & Préparateur physique

Mathieu THAUNAT

Chirurgien orthopédiste Centre SANTY

Si le traitement chirurgical des lésions du ligament croisé antérieur (LCA) a progressé, permettant une reconstruction de plus en plus anatomique et de prendre en charge un nombre croissant de patients, la gestion postopératoire reste une partie mal connue des chirurgiens orthopédistes…

Cette étape charnière dans la qualité du résultat des plasties du LCA s’étend sur une période de 6 mois depuis la convalescence postopératoire immédiate jusqu’à la reprise l’activité sportive.

La rééducation en post opératoire est basée sur des protocoles non agressifs dont les principaux objectifs sont la récupération de la mobilité et du contrôle actif musculaire de l’articulation. Ces protocoles doivent tenir compte du type de transplant utilisé, des délais d’ancrage de la greffe, de la fragilité relative du néo-ligament au cours du processus de ligamentisation et des éventuels gestes associés à la plastie ligamentaire. Le programme de rééducation standard  comporte 4 étapes successives s’étendant entre le 1er jour postopératoire et le 6ème mois.  Au-delà de J-180,  cette phase signe le début de la réadaptation sur le terrain. Cette période est généralement précédée d’un test isocinétique afin de rechercher d’éventuels déficits de force du quadriceps ou des ischio-jambiers ainsi que d’éventuels déséquilibres entre ces 2 groupes musculaires qu’il faudra retravailler spécifiquement. Elle a pour objectif la reprise de l’entraînement.

La question du retour au sport reste la préoccupation principale des athlètes opérés d’une rupture du LCA et la nécessité d’optimiser les délais de reprise reste omniprésente. A ce jour, la reprise du sport est basée sur des critères d’évolution clinique et de délais depuis la chirurgie. L’utilisation de scores subjectifs tels que l’IKDC, le Lysholm ou le Tegner ne sont pas adaptés valider à eux seuls le retour au sport (1). Selon la méta-analyse de Barber-Westin (2), seulement 13% des études publiées entre 2001 et 2011 ont utilisé un ou plusieurs critères objectifs pour autoriser un retour sans restriction aux activités sportives.

Malgré des résultats cliniques satisfaisants, le retour aux activités sportives à un niveau similaire à celui observé lors de la rupture reste encore un challenge après reconstruction du LCA. En effet, près d’un tiers des patients ne sont pas capables de revenir à leur niveau de sport préalable aux délais escomptés. Ainsi, selon Brophy et al. (3), http://www.revmed.ch/rms/2013/RMS-393/Retour-au-sport-apres-reconstruction-du-ligament-croise-anterieur – rb3 moins des 2/3 des joueurs de football ont retrouvé leur niveau initial à un an postopératoire. D’autres études rapportent des résultats similaires même à des délais supérieurs (4) (5).

Par ailleurs, si la chirurgie du LCA permet de restaurer un genou stable autorisant un retour aux activités sportives dans la majorité des cas, la pratique d’un sport en pivot ou pivot-contact expose le patient à une nouvelle lésion traumatique. Ainsi un taux de re-rupture entre 1.8 et 10.4% et un taux de rupture controlatérale entre 8.2% et 16% sont rapportés dans la littérature (6). Certaines populations telles que les sujets les plus jeunes et les patients présentant des antécédents familiaux de rupture du LCA sont décrits comme étant plus à risque de rupture itérative ou controlatérale (7) (8).

Le feu vert  au retour au sport repose bien entendu sur un examen clinique précis et une évaluation laximétrique. Néanmoins, il est désormais nécessaire de s’appuyer sur d’autres critères indispensables à la restauration d’un genou stable et sûr.

Ainsi, une mesure de force à l’aide d’un bilan isocinétique permet de détecter un déficit entre le membre opéré et le membre sain et/ou un déséquilibre entre le quadriceps et les ischios-jambiers. Un déficit de force est rapporté comme étant la cause de non-reprise des activités sportives à un niveau préopératoire dans 18% des cas (5). Un déficit de force de moins de 20% est le prérequis à un retour au sport.

Outre la force, l’évaluation du contrôle neuromusculaire doit faire désormais partie du bilan final des patients opérés. Ce bilan repose sur une série de tests objectifs reproductibles tels que les hop tests, les landing tests, l’endurance musculaire, la vitesse avec changements de direction. Ces tests permettent d’avoir une cartographie athlétique du patient afin d’affiner le travail de retour au sport et de donner de plus amples informations au chirurgien dans sa prise de décision de retour au sport.

Dans la littérature scientifique, un autre élément est mis en en exergue comme un élément important dans la prise de décision de retour au sport : l’évaluation psychologique. En effet, en l’absence d’erreur technique, la première cause de non retour au sport au même niveau est psychologique. L’appréhension de survenue d’un nouvel accident d’instabilité est présent dans près de 2/3 des cas. Kvist et al. (11) ont souligné le fait que la peur de survenue d’une nouvelle blessure est un facteur important de non retour au niveau initial. Dans une autre étude analysant le rôle des facteurs psychologiques à 12 mois de recul, Langford et al. (12) ont rapporté un score psychologique significativement plus élevé chez  les patients qui sont retournés au sport de compétition. Plus récemment, Ardern et al. (13) rapportaient que les patients qui sont retournés à leur niveau d’avant blessure  présentaient moins d’appréhension que ceux qui n’étaient pas revenus à leur niveau d’avant la lésion. D’autres facteurs tels que l’âge et le niveau sportif apparaissent influencer le niveau de retour au sport. Les sujets les plus âgés et les compétiteurs sont décrits comme étant ceux qui présentent le plus difficultés à retourner à leur niveau préalable.

Devant l’importance de l’appréhension et de la peur de survenue d’une nouvelle blessure dans la qualité du retour aux activités sportives, l’évaluation fonctionnelle objective doit être associée à une évaluation psychologique analysant le ressenti du genou du patient. Le score le plus couramment utilisé est le score ACL-RSI. Sa traduction française est validée (14).