Entorse de cheville et reprise du sport

Nicolas SANTI

Kinésithérapeute du sport, Fondateur du Toulouse Sport Santé, Formateur kiné du sport chez SSK formation, Formateur TECAR thérapie pour WINBACK, En charge du « Seven Sud Garonne », équipe de rugby à 7 en élite A

A ce jour en France, environ 1 sur 12000 habitants et par jour ont une entorse de la cheville.

Soit 6000 cas toutes les 24 heures. Le coût pour la société se chiffre aux alentours de 2 millions d’euros par an.

Partant de ce constat, nous nous devons d’inculquer les bons réflexes afin de préserver notre système sans pour autant faire l’impasse sur nos activités physiques respectives.

Pour tout bon sportif qui se respecte, l’entorse des ligaments collatéraux latéraux de la cheville (anciennement Ligament Latéral Externe-LLE) est l’une des pathologies qui nous plombe une saison ; une de celle que l’on veut à tout prix éviter.

Malheureusement, faute de mal chance ou en raison d’une préparation physique non optimale, il est possible que l’on se retrouve confronté à cette dernière.

Le mal étant fait et souhaitant revenir au plus vite à notre meilleur niveau, on se précipite chez notre médecin afin que ce dernier nous fournisse le précieux sésame…l’ordonnance pour son kinésithérapeute !

Pour une bonne rééducation, il est alors primordial que l’on comprenne toute la mécanique et la cinématique de la cheville ; ses forces et ses faiblesses, afin de mieux prévenir l’instabilité et revenir encore plus fort.

Pour conclure, penser que du repos associé à une bonne immobilisation suffisent à soigner l’entorse et à rétablir tous ses paramètres, est une ineptie.

La cheville est une articulation complexe, clé de voute de notre déambulation. Celle-ci mérite toute notre attention. Une cheville soignée est une cheville stable. Pas « non douloureuse ».

Rappel Anatomique

C’est en prenant un peu de hauteur que toute la complexité du pied nous saute aux yeux.

Il est constitué d’une multitude de petits os. D’arrière en avant, nous retrouvons respectivement les os du tarse, puis ceux du métatarse et enfin les phalanges des orteils.

Les articulations de Chopart, Innominée et de Lisfranc font le lien entre ces trois catégories osseuses et permettent le bon déroulé du pied. Il faut prendre en compte qu’entre chacune de ces structures, de petits ligaments viennent rigidifier le système et donnent donc une grande stabilité au pied dans l’axe « avant-arrière ».

Il n’en n’est pas de même pour l’axe latéral, où cette stabilité est grandement mise à l’épreuve.

Dans ce plan, seuls les ligaments collatéraux (interne et externe) permettent de consolider la structure. Ils sont moins nombreux, plus longs, soumis à un bras de levier plus important et surtout ils doivent être garants de la stabilité de l’articulation la plus ample du pied, la talo crurale (entre la jambe et le pied). C’est donc logiquement que l’instabilité la plus importante va concerner l’axe latéral du pied.

Le LLE et ses trois faisceaux

La grande majorité des lésions ligamentaires de la cheville vont concernées le versant latéral du pied et donc venir léser le LLE. Sur le schéma ci-dessus, vous trouverez entourés en bleu les trois faisceaux qui constituent ce LLE.

  • Le faisceau antérieur ou Talo fibulaire antérieur (TAFA)
  • Le faisceau moyen ou Calcanéo fibulaire
  • Le faisceau postérieur ou Talo fibulaire postérieur.

Définition d’une entorse de cheville

L’entorse de cheville est une lésion ligamentaire qui découle de deux facteurs indissociables.

  1. Un mouvement d’inversion involontaire (cf. schéma ci dessous).
  2. Se trouver en chaîne fermée au moment de l’instabilité (pied au sol).

Le LLE peut alors se retrouver distendu ou rompu. Le stade de l’entorse sera alors différent.

  • Stade 1 ou entorse bénigne: le faisceau antérieur est alors distendu (accompagné ou non du faisceau moyen).
  • Stade 2 ou entorse moyenne: le faisceau antérieur est alors rompu (accompagné ou non du faisceau moyen).
  • Stade 3 ou entorse grave: idem stade 2 + arrachement osseux de la malléole externe et/ou du 5ème métatarse.

A noter qu’un hématome important survient à partir du stade 2. Il est la conséquence d’une lésion de l’artère fibulaire qui se trouve très proche du LLE. Il disparaîtra complètement au bout de quelques semaines.

Mouvement d’inversion forcé

 

Les déficits fonctionnels

Les déficits fonctionnels résultants d’un tel traumatisme sont nombreux. Ils apparaissent dès la première entorse et deviendront chroniques si une rééducation structurée n’est pas mise en place rapidement.

Des les premières minutes qui suivent l’entorse et ce jusqu’aux semaines de soins qui en découleront, une multitude d’étapes hiérarchisées seront nécessaires pour un retour des qualités naturelles du pied.

Le premier déficit a intégré sera celui des muscles éverseurs.

En effet, si une cheville s’est retrouvée déstabilisée en inversion, nous pouvons émettre l’hypothèse que les muscles faisant le mouvement opposé souffrent d’un déficit.

Les éverseurs (ou muscles fibulaires) seront alors à rééduquer dans un schéma qui reprend les codes de l’entorse (mouvement frénateur type excentrique), afin que cette situation d’instabilité soit connue et reconnue pour notre système de stabilisation.

« Hartsell and Spaulding (1999) established that one of the main factors responsible for ankle instability and the recurrence of sprains is the weakness of the evertor anckle muscles »

Le tableau ci-dessous nous montre qu’après une entorse du LLE, les muscles éverseurs perdent en force quelque soit le type de contraction ; concentrique (en raccourcissement) ou excentrique (frénateur).

On retrouve en gris la cheville pathologique et en blanc la cheville saine n’ayant jamais subit d’entorse.

Le second déficit est celui de la proprioception.

La proprioception, aussi appelé sens profond, est la capacité que chacun d’entre nous possède, pour situer ses différents segments dans l’espace.

Cette capacité est primordiale si l’on souhaite garder sa cheville stable (en position neutre). En effet, pour avoir une commande motrice efficace des muscles fibulaires lors d’un mouvement d’inversion forcé, il est nécessaire d’avoir l’information que cette dite cheville n’est plus dans sa position neutre. Sans la proprioception, il ne peut exister de commande motrice efficiente.

La proprioception : du récepteur intra articulaire, à la réponse motrice, en passant par le traitement de l’information.

Le troisième déficit concerne le contrôle neuro musculaire.

Dans ce paragraphe, vont être abordés la notion de temps de réaction des fibulaires (TRP) ainsi que la durée d’activation des muscles fibulaires.

Qu’est ce que le TRP ?

C’est la période comprise entre la déstabilisation en inversion et le début de l’activation électrique des fibulaires. Plus ce temps sera raccourci, plus les muscles stabilisateurs de cheville seront activés tôt et moins le risque d’entorse sera élevé.

Une étude de « Menacho et al. »(2010) suggère que « les patients en situation de récurrence traumatique ont un TRP plus long que les sujets sains ».

Le risque de récidive d’entorse sera donc plus élevé si ce paramètre n’est pas pris en compte pour la rééducation.

Concernant la durée de contraction des muscles fibulaires à la marche, une étude de « Santilli and al. » (2005) a démontré qu’elle était diminuée du côté pathologique.

Cela traduit donc à la fois la défaillance du système proprioceptif et du TRP.

Comment pourrait-on alors diminuer ce TRP ?

La solution consiste à travailler la reprogrammation du contrôle neuro musculaire (RNM). En exerçant le sujet pathologique dans des schémas de course, de sauts et de déplacements propres à son activité. En faisant sauter un basketteur, en faisant changer de direction brutalement un handballeur ou encore en faisant travailler une danseuse de ballet avec ses pointes.

En multipliant les mises en situation où le sujet sera dans des conditions de travail proches pour ne pas dire « identiques » à son activité. Une rééducation de cheville devra être faite à la carte si l’on souhaite des résultats optimaux.

Tout ceci dans le but de créer des automatismes et des pré-contractions des fibulaires qui viendront protéger la cheville d’une éventuelle inversion involontaire.

Plusieurs études vont dans ce sens :

« Thonnard (1986) a mis en évidence qu‘il existait une activité musculaire de protection avant même l’impact au sol (…)

« Fabri and al. (2008) disait que la raideur active est augmentée avant toute situation à risque grâce à des programmes moteurs acquis.

Il faut que l’anticipation devienne un automatisme. Ne surtout pas rester enfermé dans un pattern où le « feed-back » guide notre ligne de conduite. C’est le « feed-forward » qui le sera !

La reprise de l’activité Sportive

Le jour J approche. La rééducation touche à sa fin. Les capacités fonctionnelles de notre cheville sont enfin rétablies. Notre pied est sec, non (ou moins) douloureux, l’équilibre est parfait grâce aux exercices de proprioception effectués, la force est retrouvée, les sauts et accélérations se font sans anicroche. Nous pouvons enfin reprendre le chemin de l’entraînement.

Attention tout de même aux premières sorties qui sont souvent synonymes de récidives.

Pour cela, je vous conseillerais durant une période réduite au strict minimum (maximum 15 jours), l’utilisation d’une contention élastique ou d’une attelle de cheville élastique type DonJoy Strapilax durant vos entrainements et matchs.

Cette contention légère vous permettra de passer au-delà de vos appréhensions et vous offrira le maintien nécessaire pour stabiliser votre cheville fraîchement rétablie. Attention tout de même à ne pas immobiliser le pied trop longtemps après votre reprise, car votre proprioception pourrait en être altérée.

Bonne reprise !

Références :

  • Eccentric/concentric ratios at selected velocities for the invertor and evertor muscles of the chronically unstable ankle. « H D Hartsell, S J Spaulding »
  • The peroneus reaction time during sudden inversion test : Systematic review. « Menacho and al. »
  • Peroneus longus muscle activation pattern during gait cycle in athletes affected by functional ankle instability : a surface eletromyographic study. « Santilli and al. »
  • La pathogénie de l’entorse de la cheville. « Thonnard and al. »
  • Les pathologies de la cheville. « SSK formation »

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